Din 1 iunie, se modifica regulile in sistemul public de sanatate: De ce servicii medicale vor beneficia asiguratii?

Pachetele de servicii medicale, minimal si de baza, si Contractul-cadru care reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, in sistemul de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2014 - 2015 au fost aprobate prin Hotararea Guvernului nr. 400/2014, publicata in Monitorul Oficial, Partea I, nr 366 din data de 19 mai 2014, care urmeaza sa intre in vigoare la data de 1 iunie.

Pachetul de servicii medicale de baza este destinat persoanelor asigurate, care platesc contributia de sanatate, iar cel minimal este valabil pentru cele neasigurate. Astfel, in pachetul minimal intra doar cateva servicii medicale care tin de urgentele medicale, sarcina, imunizari ori vaccinari. In schimb, pachetul de baza, fata de cel minimal, include mult mai multe servicii si se adreseaza tuturor celor asigurati in sistemul public de sanatate.

Asiguratii vor beneficia de vizite la medic diferentiat, in functie de varsta

Toate persoanele cu varsta intre 18 si 39 ani, dar fara simptome de boala si care sunt asigurate in sistemul public de sanatate, trebuie sa se prezinte o data la 3 ani la medicul de familie, iar cele de peste 40 ani, anual, conform HG 400/2014.

In urma acestor vizite, medicul de familie va evalua expunerea la factorii de risc, pe care o va finaliza prin completarea riscogramei pentru grupa de varsta si sex corespunzatoare fiecarei persoane. Astfel, pentru persoanele asimptomatice cu varsta intre 18 si 39 ani depistate cu risc inalt, consultatiile preventive de evaluare vor fi acordate anual.

In plus, medicii de familie pot sa acorde la domiciliul asiguratilor maximum 21 de consultatii/luna, per medic cu lista proprie de persoane asigurate inscrise, dar nu mai mult de 3 consultatii/zi.

De asemenea, optional, medicii de familie le vor putea oferi, exclusiv asiguratilor de pe lista proprie, urmatoarele serviciile medicale aditionale:

• efectuare si interpretare EKG pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate;
• ecografie generala, abdomen si pelvis.

Pe langa cele mentionate, medicii de familie vor putea face consultantii si pune diagnostice prin sistemele de telemedicina rurala dezvoltate de Ministerul Sanatatii. Tipurile de servicii care pot fi furnizate prin sisteme de telemedicina sunt ecografia generala si EKG-ul standard. 

De asemenea, medicii de familie sunt obligati sa ofere asiguratilor si cateva servicii de suport. Mai exact, ei trebuie sa le elibereze, la cerere, urmatoarele documente: concediu medical, bilete de trimitere, prescriptii medicale - certificat medical constatator al decesului - cu exceptia situatiilor de suspiciune care necesita expertiza medico-legala, conform prevederilor legale - scutiri medicale pentru copii in caz de imbolnaviri, acte medicale necesare copiilor aflati in plasament din cadrul sistemului de asistenta sociala si protectia copilului, documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea in colectivitate.

In cazul consultatiilor de specialitate, si in 2014 - 2015, exact ca si pana in prezent, acestea vor fi acordate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate, doar daca asiguratul a avut biletul de trimitere initial eliberat de medicul de familie si numai in conditiile in care medicul trimitator se afla in relatie contractuala - contract sau conventie - cu casa de asigurari de sanatate. Fac exceptie de la prevederile anterioare cazurile de urgenta medico-chirurgicala, serviciile de planificare familiala care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu.

Potrivit reglementarilor aplicabile din 1 iunie, pentru acelasi episod de boala acuta/subacuta/acutizari ale bolilor cronice, fiecare asigurat are dreptul la maximum 3 consultatii, necesare pentru stabilirea diagnosticului, a tratamentului si a evolutiei cazului.

Ce analize medicale iti poti face gratuit, daca esti asigurat

Pachetul de servicii medicale de baza in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile paraclinice cuprinde, printre altele, urmatoarele tipuri de analize de laborator:

• hemoleucograma completa,
• determinarea timpului de coagulare a sangelui,
• creatinina serica,
• glicemie,
• colesterol seric total,
• testare HIV la gravida,
• exsudat faringian,
• urocultura,
• coprocultura.

In plus, asiguratii vor beneficia gratuit si de urmatoarele tipuri de investigatii:

• examen radiologic cranian standard,
• radiografie de membre,
• radiografie retroalveolara,
• radiografie panoramica,
• mamografie in doua planuri/pentru un san,
• ecografie generala (abdomen si pelvis),
• EKG,
• ecocardiografie,
• RMN.

Atentie! Asiguratii vor beneficia de analizele de laborator si de investigatiile mentionate mai sus, conform unor norme care urmeaza sa fie emise in perioada urmatoare.

Toti asiguratii au dreptul si la servicii de medicina dentara

Conform pachetului de servicii medicale dentare de baza, asiguratii pot beneficia de:

• tratamentul cariei simple,
• tratamentul gangrenei pulpare,
• extractii ale dintilor;
• proteza acrilica mobilizabila pe arcada; se acorda o data la 10 ani;
• aparate si dispozitive utilizate in tratamentul malformatiilor congenitale;
• slefuirea in scop ortodontic/dinte;
• sigilarea dintelui o data la 2 ani;
• pansament calmant/drenaj de canal;
• tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltratie; inflamarea dintelui, dar nu in stare cronica;
• tratamentul afectiunilor parodontiului cu anestezie prin infiltratie;
• chiuretaj alveolar si tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAS, daca se efectueaza in aceeasi sedinta in care a fost extras dintele;
• extragerea dintilor de minte la copii;
• reducerea luxatiei articulatiei temporo-mandibulare;
• reparatia protezei pentru un an;
• reparatia aparatului ortodontic.

Serviciile de medicina dentara prevazute in pachetul de baza pot fi efectuate de oricare dintre medicii dentisti, cu exceptia reparatiei aparatului ortodontic, care se acorda numai de medicii de specialitate in ortodontie si ortopedie dento-faciala.

In plus, prin pachetul de servicii medicale de baza, asiguratii vor beneficia anual de o consultatie gratuita la medicul dentist, care include modelul de studiu, controlul oncologic si igienizarea.

Copiii vor beneficia de consultatii periodice active

Potrivit HG nr 400/2014, copiii asiguratilor vor beneficia de consultatii periodice active, cu rol de preventie, in ceea ce priveste:

• cresterea si dezvoltarea;
• starea de nutritie si practicile nutritionale;
• depistarea si interventia in consecinta pentru riscurile specifice grupei de varsta/sex.

Aceste consultatii se vor acorda dupa cum urmeaza:

• la externarea din maternitate si la o luna, la domiciliul copilului;
• la 2, 4, 6, 9, 12,15, 18, 24 si 36 de luni;
• o data pe an, de la 4 la 18 ani.

In plus, tot pentru preventie, femeile insarcinate, atat cele asigurate, cat si cele neasigurate, vor fi luate in evidenta in primul trimestru. In plus, ele vor fi supravegheate, lunar, din luna a 3-a pana in luna a 7-a, dar, de doua ori pe luna, din luna a 7-a pana in luna a 9-a inclusiv. Apoi, lehuza beneficiaza de vizite in urmatoarea luna de la nastere.

"In cadrul supravegherii gravidei se face si promovarea alimentatiei exclusive la san a copilului pana la varsta de 6 luni si continuarea acesteia pana la minimum 12 luni, testare pentru HIV, hepatita de etiologie virala cu virus B si C, precum si consiliere pre si post testare HIV si lues a femeii gravide", se mai mentioneaza in HG 400/2014.

Pacientii neasigurati suporta integral costurile investigatiilor paraclinice

Pachetul minimal de servicii medicale cuprinde serviciile medicale acordate in regim despitalizare continua si de zi, acordate persoanelor care nu pot dovedi calitatea de asigurat. Astfel, pacientii neasigurati in sistemul public de sanatate vor fi internati in cazul uneinasteri, daca este nevoie de o interventie chirurgicala si in cazul unei boli cu potential endemoepidemic pana la rezolvarea completa a cazului.

Potrivit reglementarilor valabile de la 1 iunie, persoanele neasigurate suporta integral costurile pentru investigatiile paraclinice recomandate si tratamentul prescris de medicii de familie, de medicii de specialitate, precum si costurile unor activitati de suport. Totusi, neasiguratii au si ei dreptul de a primi gratuit anumite acte medicale. Concret, ei nu trebuie sa plateasca nimic pentru eliberarea certificatului medical constatator al decesului, cu exceptia situatiilor de suspiciune care necesita expertiza medico-legala, conform prevederilor legale.

Ca si in cazul asiguratilor, si persoanele care nu au aceasta calitate beneficiaza de servicii medicale dentare gratuite. Pachetul minimal cuprinde insa mai putine tratamente decat cel de baza destinat asiguratilor, si anume:

• pansament calmant/drenaj de canal;
• tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltratie; inflamarea dintelui, dar nu in stare cronica;
• tratamentul afectiunilor parodontiului cu anestezie prin infiltratie;
• chiuretaj alveolar si tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAS, daca se efectueaza in aceeasi sedinta in care a fost extras dintele;
• extragerea dintilor de minte la copii;
• reducerea luxatiei articulatiei temporo-mandibulare;
• reparatia protezei pentru un an;
• reparatia aparatului ortodontic.

Serviciile de medicina dentara prevazute in pachetul minimal de servicii pot fi efectuate de oricare dintre medicii dentisti, cu exceptia reparatiei aparatului ortodontic, care se acorda numai de medicii de specialitate in ortodontie si ortopedie dento-faciala.

Medicamentele pot fi prescrise pentru 31 de zile, in cazul afectiunilor cronice

Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt, potrivit Contractului-cadru privind sistemul de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2014-2015:

• de pana la 3 - 7 zile in afectiuni acute,
• de pana la 8 - 10 zile in afectiunile subacute,
• de pana la 30 - 31 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice.

"Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica stabila, medicii de familie/medicii de specialitate din specialitatile clinice aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate pot prescrie medicamente pentru o perioada de pana la 90/91/92 de zile, perioada fiind stabilita de comun acord de medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei medicale. Asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva pentru perioada acoperita de prescriptia medicala", se detaliaza in Contractul-cadru.

Copiii pana la un an beneficiaza de medicamente gratuite, fara plafonare valorica si cantitativa, conform Contractului-cadru. In plus, in cazul lor, valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor este suportata din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.

Potrivit Contractului-cadru, pentru elevii si studentii care urmeaza o forma de invatamant in alta localitate decat cea de resedinta, in caz de urgenta, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 7 zile.

Medicii de familie pot sa aiba inscrisi maximum 2.200 de asigurati

Prevederile din noul Contract-cadru din sanatate stabilesc ca, in orase, medicii de familie trebuie sa aiba inscrisi pe lista de asigurati 800 de persoane, cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numarului necesar de medici de familie.

Totusi, necesarul de medici de familie cu liste proprii, atat pentru mediul urban, cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de persoane asigurate inscrise pe listele medicilor de familie din mediul rural se stabilesc pe unitati administrativ-teritoriale/zone urbane de catre o comisie, se mentioneaza in Contractul-cadru. Aceasta comisie este formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judetean al medicilor de familie si ai asociatiei profesionale judetene a medicilor de familie.

In plus, conform Contractului-cadru, numarul optim de inscrisi pe lista medicului de familie este de 1.800 de persoane, iar numarul maxim nu poate depasi 2.200 de persoane. 

"Pentru medicii de familie al caror numar de persoane asigurate inscrise pe listele proprii se mentine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numarul minim de persoane asigurate inscrise pe lista proprie, stabilit pentru unitatea administrativ-teritoriala/zona respectiva de catre comisia constituita, in situatia cabinetelor medicale individuale, contractul poate inceta, in conditiile legii, prin denuntare unilaterala de catre reprezentantul legal al casei de asigurari de sanatate. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele asigurate inscrise pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate", se mai scrie in Contractul-cadru. 

Incepand cu 1 iunie, contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente, cu si fara contributie personala, in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale se incheie pana la data de 31 decembrie 2015, conform Contractului-cadru.

"Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului in curs se poate efectua in luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pana la data prevazuta in documentele justificative depuse in vederea decontarii, in limita bugetului aprobat, urmand ca diferenta reprezentand servicii realizate si nedecontate sa se deconteze in luna ianuarie a anului urmator", se precizeaza in Contractul-cadru.

De asemenea, contractele incheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anii 2013 - 2014 se prelungesc prin acte aditionale, pana la incheierea noilor contracte.

"Suma inscrisa in actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa in valoarea totala in contractul pe anii 2014-2015. Conditiile acordarii asistentei medicale in baza actului aditional sunt cele prevazute in actele normative in vigoare pe perioada derularii actelor aditionale", se mentioneaza in Contractul-cadru.

In plus, pana la sfarsitul lunii iunie, CNAS trebuie sa avizeze normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale.