Pachetele
de servicii medicale, minimal si de baza, si Contractul-cadru care
reglementeaza conditiile acordarii asistentei medicale, in sistemul
de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2014 - 2015 au fost
aprobate prin Hotararea
Guvernului nr. 400/2014,
publicata in Monitorul Oficial, Partea I, nr 366 din data de 19
mai 2014,
care urmeaza sa intre in vigoare la data de 1
iunie.
Pachetul
de servicii medicale de baza este destinat persoanelor asigurate,
care platesc contributia de sanatate, iar
cel minimal este valabil pentru cele neasigurate. Astfel, in pachetul
minimal intra doar cateva servicii medicale care tin de urgentele
medicale, sarcina, imunizari ori vaccinari. In schimb, pachetul de
baza, fata de cel minimal, include mult mai multe servicii si se
adreseaza tuturor celor asigurati in sistemul public de sanatate.
Asiguratii
vor beneficia de vizite la medic diferentiat, in functie de varsta
Toate
persoanele cu varsta intre 18 si 39 ani, dar fara simptome de boala
si care sunt asigurate in sistemul public de sanatate, trebuie sa se
prezinte o data la 3 ani la medicul de familie, iar cele de peste 40
ani, anual, conform HG 400/2014.
In
urma acestor vizite, medicul de familie va evalua expunerea la
factorii de risc, pe care o va finaliza prin completarea riscogramei
pentru grupa de varsta si sex corespunzatoare fiecarei persoane.
Astfel, pentru persoanele asimptomatice cu varsta intre 18 si 39 ani
depistate cu risc inalt, consultatiile preventive de evaluare vor fi
acordate anual.
In
plus, medicii de familie pot sa acorde la domiciliul asiguratilor
maximum 21 de consultatii/luna, per medic cu lista proprie de
persoane asigurate inscrise, dar nu mai mult de 3 consultatii/zi.
De
asemenea, optional, medicii de familie le vor putea oferi, exclusiv
asiguratilor de pe lista proprie, urmatoarele serviciile medicale
aditionale:
- efectuare si interpretare EKG pentru monitorizarea bolilor cardiovasculare confirmate;
- ecografie generala, abdomen si pelvis.
Pe
langa cele mentionate, medicii
de familie vor putea face consultantii si pune diagnostice prin
sistemele de telemedicina rurala dezvoltate
de Ministerul Sanatatii. Tipurile de servicii care pot fi
furnizate prin sisteme de telemedicina sunt ecografia generala
si EKG-ul standard.
De
asemenea, medicii
de familie sunt
obligati sa ofere asiguratilor si cateva servicii
de suport.
Mai exact, ei trebuie sa
le elibereze, la cerere, urmatoarele
documente: concediu medical, bilete de trimitere, prescriptii
medicale - certificat medical constatator al decesului - cu exceptia
situatiilor de suspiciune care necesita expertiza medico-legala,
conform prevederilor legale - scutiri medicale pentru copii in caz de
imbolnaviri, acte medicale necesare copiilor aflati in plasament din
cadrul sistemului de asistenta sociala si protectia copilului,
documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea in
colectivitate.
In
cazul consultatiilor de specialitate, si in 2014 - 2015, exact ca si
pana in prezent, acestea vor fi acordate asiguratilor numai pe baza
biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic
de specialitate, doar daca asiguratul a avut biletul de trimitere
initial eliberat de medicul de familie si numai in conditiile in care
medicul trimitator se afla in relatie contractuala - contract sau
conventie - cu casa de asigurari de sanatate. Fac exceptie de la
prevederile anterioare cazurile de urgenta medico-chirurgicala,
serviciile de planificare familiala care permit prezentarea direct la
medicul de specialitate din ambulatoriu.
Potrivit
reglementarilor aplicabile din 1 iunie, pentru acelasi episod de
boala acuta/subacuta/acutizari ale bolilor cronice, fiecare asigurat
are dreptul la maximum 3 consultatii, necesare pentru stabilirea
diagnosticului, a tratamentului si a evolutiei cazului.
Ce
analize medicale iti poti face gratuit, daca esti asigurat
Pachetul
de servicii medicale de baza in asistenta medicala ambulatorie de
specialitate pentru specialitatile paraclinice cuprinde, printre
altele, urmatoarele tipuri de analize de laborator:
- hemoleucograma completa,
- determinarea timpului de coagulare a sangelui,
- creatinina serica,
- glicemie,
- colesterol seric total,
- testare HIV la gravida,
- exsudat faringian,
- urocultura,
- coprocultura.
In
plus, asiguratii vor beneficia gratuit si de urmatoarele tipuri de
investigatii:
- examen radiologic cranian standard,
- radiografie de membre,
- radiografie retroalveolara,
- radiografie panoramica,
- mamografie in doua planuri/pentru un san,
- ecografie generala (abdomen si pelvis),
- EKG,
- ecocardiografie,
- RMN.
Atentie! Asiguratii
vor beneficia de analizele de laborator si de investigatiile
mentionate mai sus, conform unor norme care urmeaza sa fie emise in
perioada urmatoare.
Toti
asiguratii au dreptul si la servicii de medicina dentara
Conform
pachetului de servicii medicale dentare de baza, asiguratii pot
beneficia de:
- tratamentul cariei simple,
- tratamentul gangrenei pulpare,
- extractii ale dintilor;
- proteza acrilica mobilizabila pe arcada; se acorda o data la 10 ani;
- aparate si dispozitive utilizate in tratamentul malformatiilor congenitale;
- slefuirea in scop ortodontic/dinte;
- sigilarea dintelui o data la 2 ani;
- pansament calmant/drenaj de canal;
- tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltratie; inflamarea dintelui, dar nu in stare cronica;
- tratamentul afectiunilor parodontiului cu anestezie prin infiltratie;
- chiuretaj alveolar si tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAS, daca se efectueaza in aceeasi sedinta in care a fost extras dintele;
- extragerea dintilor de minte la copii;
- reducerea luxatiei articulatiei temporo-mandibulare;
- reparatia protezei pentru un an;
- reparatia aparatului ortodontic.
Serviciile
de medicina dentara prevazute in pachetul de baza pot fi efectuate de
oricare dintre medicii dentisti, cu exceptia reparatiei aparatului
ortodontic, care se acorda numai de medicii de specialitate in
ortodontie si ortopedie dento-faciala.
In
plus, prin pachetul de servicii medicale de baza, asiguratii vor
beneficia anual de o consultatie gratuita la medicul dentist, care
include modelul de studiu, controlul oncologic si igienizarea.
Copiii
vor beneficia de consultatii periodice active
Potrivit
HG nr 400/2014, copiii
asiguratilor vor beneficia de consultatii periodice active,
cu rol de preventie, in ceea ce priveste:
- cresterea si dezvoltarea;
- starea de nutritie si practicile nutritionale;
- depistarea si interventia in consecinta pentru riscurile specifice grupei de varsta/sex.
Aceste
consultatii se vor acorda dupa cum urmeaza:
- la externarea din maternitate si la o luna, la domiciliul copilului;
- la 2, 4, 6, 9, 12,15, 18, 24 si 36 de luni;
- o data pe an, de la 4 la 18 ani.
In
plus, tot pentru preventie,
femeile insarcinate,
atat cele asigurate, cat si cele neasigurate, vor fi luate in
evidenta in primul trimestru. In plus, ele vor fi supravegheate,
lunar, din luna a 3-a pana in luna a 7-a, dar, de doua ori pe luna,
din luna a 7-a pana in luna a 9-a inclusiv. Apoi, lehuza beneficiaza
de vizite in urmatoarea luna de la nastere.
"In
cadrul supravegherii gravidei se face si promovarea alimentatiei
exclusive la san a copilului pana la varsta de 6 luni si continuarea
acesteia pana la minimum 12 luni, testare pentru HIV, hepatita de
etiologie virala cu virus B si C, precum si consiliere pre si post
testare HIV si lues a femeii gravide",
se mai mentioneaza in HG 400/2014.
Pacientii
neasigurati suporta integral costurile investigatiilor paraclinice
Pachetul
minimal de servicii medicale cuprinde serviciile medicale acordate in
regim despitalizare
continua si de zi, acordate
persoanelor care nu
pot dovedi calitatea de asigurat.
Astfel, pacientii neasigurati in sistemul public de sanatate vor fi
internati in cazul uneinasteri,
daca este nevoie de o interventie chirurgicala
si in cazul unei boli cu potential endemoepidemic pana
la rezolvarea completa a cazului.
Potrivit
reglementarilor valabile de la 1 iunie, persoanele
neasigurate suporta integral costurile pentru investigatiile
paraclinice recomandate si tratamentul prescris de medicii de
familie,
de medicii de specialitate, precum si costurile unor activitati de
suport. Totusi, neasiguratii au si ei dreptul de a primi gratuit
anumite acte medicale. Concret, ei nu trebuie sa plateasca nimic
pentru eliberarea certificatului medical constatator al decesului, cu
exceptia situatiilor de suspiciune care necesita expertiza
medico-legala, conform prevederilor legale.
Ca
si in cazul asiguratilor, si persoanele care nu au aceasta calitate
beneficiaza de servicii
medicale dentare gratuite. Pachetul
minimal cuprinde insa mai putine tratamente decat cel de baza
destinat asiguratilor, si anume:
- pansament calmant/drenaj de canal;
- tratamentul paradontitelor apicale cu anestezie prin infiltratie; inflamarea dintelui, dar nu in stare cronica;
- tratamentul afectiunilor parodontiului cu anestezie prin infiltratie;
- chiuretaj alveolar si tratamentul hemoragiei; nu este decontat de CAS, daca se efectueaza in aceeasi sedinta in care a fost extras dintele;
- extragerea dintilor de minte la copii;
- reducerea luxatiei articulatiei temporo-mandibulare;
- reparatia protezei pentru un an;
- reparatia aparatului ortodontic.
Serviciile
de medicina dentara prevazute in pachetul minimal de servicii pot fi
efectuate de oricare dintre medicii dentisti, cu exceptia reparatiei
aparatului ortodontic, care se acorda numai de medicii de
specialitate in ortodontie si ortopedie dento-faciala.
Medicamentele
pot fi prescrise pentru 31 de zile, in cazul afectiunilor cronice
Perioadele
pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt, potrivit
Contractului-cadru privind sistemul de asigurari sociale de sanatate
pentru anii 2014-2015:
- de pana la 3 - 7 zile in afectiuni acute,
- de pana la 8 - 10 zile in afectiunile subacute,
- de pana la 30 - 31 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice.
"Pentru
bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica
stabila, medicii de familie/medicii de specialitate din
specialitatile clinice aflati in relatie contractuala cu casele de
asigurari de sanatate pot prescrie medicamente pentru o perioada de
pana la 90/91/92 de zile, perioada fiind stabilita de comun acord de
medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei
medicale. Asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta
prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva pentru perioada
acoperita de prescriptia medicala",
se detaliaza in Contractul-cadru.
Copiii
pana la un an beneficiaza de medicamente gratuite, fara plafonare
valorica si cantitativa, conform Contractului-cadru. In plus, in
cazul lor, valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul
afectiunilor este suportata din Fondul national unic de asigurari
sociale de sanatate.
Potrivit
Contractului-cadru, pentru elevii si studentii care urmeaza o forma
de invatamant in alta localitate decat cea de resedinta, in caz de
urgenta, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie
medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum
7 zile.
Medicii
de familie pot sa aiba inscrisi maximum 2.200 de asigurati
Prevederile
din noul Contract-cadru din sanatate stabilesc ca, in orase, medicii
de familie trebuie sa aiba inscrisi
pe lista de asigurati 800 de persoane,
cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numarului
necesar de medici de familie.
Totusi,
necesarul de medici de familie cu liste proprii, atat pentru mediul
urban, cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de
persoane asigurate inscrise pe listele medicilor de familie din
mediul rural se stabilesc pe unitati administrativ-teritoriale/zone
urbane de catre o comisie, se mentioneaza in Contractul-cadru.
Aceasta comisie este formata din reprezentanti ai caselor de
asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor
teritoriale ale medicilor, ai patronatului judetean al medicilor de
familie si ai asociatiei profesionale judetene a medicilor de
familie.
In
plus, conform Contractului-cadru, numarul optim de inscrisi pe
lista medicului de familie este de 1.800
de persoane,
iar numarul maxim nu poate depasi 2.200
de persoane.
"Pentru
medicii de familie al caror numar de persoane asigurate inscrise pe
listele proprii se mentine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai
mic cu 20% din numarul minim de persoane asigurate inscrise pe lista
proprie, stabilit pentru unitatea administrativ-teritoriala/zona
respectiva de catre comisia constituita, in situatia cabinetelor
medicale individuale, contractul poate inceta, in conditiile legii,
prin denuntare unilaterala de catre reprezentantul legal al casei de
asigurari de sanatate. Pentru celelalte forme de organizare a
cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi
din contract prin modificarea acestuia. Persoanele asigurate inscrise
pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati in
relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate",
se mai scrie in Contractul-cadru.
Incepand
cu 1 iunie, contractele de furnizare de servicii medicale, de
medicamente, cu si fara contributie personala, in tratamentul
ambulatoriu si de dispozitive medicale se incheie pana la data de 31
decembrie 2015, conform Contractului-cadru.
"Decontarea
serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale
aferente lunii decembrie a anului in curs se poate efectua in luna
decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pana la data
prevazuta in documentele justificative depuse in vederea decontarii,
in limita bugetului aprobat, urmand ca diferenta reprezentand
servicii realizate si nedecontate sa se deconteze in luna ianuarie a
anului urmator",
se precizeaza in Contractul-cadru.
De
asemenea, contractele incheiate cu furnizorii de servicii
medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anii 2013
- 2014 se prelungesc prin acte aditionale, pana la incheierea noilor
contracte.
"Suma
inscrisa in actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa
in valoarea totala in contractul pe anii 2014-2015. Conditiile
acordarii asistentei medicale in baza actului aditional sunt cele
prevazute in actele normative in vigoare pe perioada derularii
actelor aditionale",
se mentioneaza in Contractul-cadru.
In
plus, pana la sfarsitul lunii iunie, CNAS trebuie sa avizeze normele
proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul
organizarii asistentei medicale.
